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금감원 눈 부릅뜨자 생보사 '의료자문' 주춤...손보사는 여전

생보사 30% 줄였지만 손보사 1% 감소 수준

2019년 03월 07일(목)
문지혜 기자 jhmoon@csnews.co.kr
# 췌장암, 의료자문 결과는 경계성 종양? 경기도 부천시에 사는 이 모(여)씨는 지난해 11월 췌장암 진단을 받았다. 췌장에서 종양이 발견돼 추가 검사를 했더니 암으로 확인된 것이었다. 이 씨는 수술 후 암 진단서를 발급받고 손해보험사에 보험금을 청구했다. 하지만 보험사에서는 의료자문을 받은 결과 ‘경계성 종양’이라며  진단비만 지급된다고 설명했다고. 이 씨가 악성암이 맞다는 병원 소견서 등을 추가로 제시하자 소송을 제기하겠다는 내용증명이 도착했다. 이 씨는 “암으로 수술까지 받고 진단서를 냈는데 대체 어떤 근거로 ‘경계성 종양’이라는 결론을 내렸는지 모르겠다”며 답답함을 드러냈다.

# 서류 검토만으로 간접 치료 판정 경기도 화성시에 사는 신 모(여)씨는 아버지 병원비용 때문에 어려움을 호소했다. 아버지가 뇌출혈 후유증으로 인해 병원에 입원 중인데 2012년부터 성인질환 입원비가 아닌 일반 입원비로 보험금을 적게 받게 된 것. 생보사 측은 일반 뇌출혈 치료기간은 2~3년이며 이 기간이 지났기 때문에 뇌출혈에 대한 직접 치료라고 보기 어렵다는 설명이었다. 신 씨는 “의료자문의가 직접 와서 본 것도 아니고 서류만 검토하고는 직접 치료가 아니라고 하더라”라며 “약관에는 2~3년이라는 기간이 명시돼 있지도 않은데 보험금을 덜 지급하기 위해 입맛에 맞는 의료자문을 남용하고 있다”고 주장했다.

보험사들이 보험금 지급을 거부하거나 덜 주기 위해 ‘의료자문’을 남용한다는 의혹이 지속적으로 제기되고 있다. 금융감독원(이하 금감원)이 업계의 자율적인 시정을 요구하면서 지난해 생명보험사의 의료자문 건수는 주춤했지만 손해보험사 건수는 이전 수준에서 후퇴하지 않고 있다. 

금감원에서도 ‘보험금 지급 거부 수단’으로 활용되는 의료자문 남용을 막기 위해 감독규정 개정에 나서겠다고 밝혔다.

금감원에 따르면 지난해 3분기 기준 생명·손해보험사의 의료자문 건수는 6만5733건으로 전년 동기 대비 10.1% 감소한 것으로 나타났다. 생명보험사는 1만4925건으로 31.4% 감소한 반면 손해보험사는 5만808건으로 전년 동기 대비 1% 감소에 그쳤다.

의료자문이란 보험사가 보험금을 지급하기 전 피보험자의 질환에 대해 의사 및 전문가의 소견을 묻는 것이다. 하지만 직접 검사 및 진단을 하는 것이 아니라 문서 등 자료를 바탕으로 ‘조언’을 하는 것이기 때문에 정확하지 않은데다가 대부분 보험금을 적게 지급하거나 거절하기 위한 수단으로 쓰이고 있어 지속적으로 남용 의혹이 제기되고 있다.

◆ 보험금 지급 거절 수단으로 전락한 의료자문 제도...상반기 감독규정 개정에 기대 

금감원은 의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 악용되는 것을 막기 위해 2017년부터 금감원과 생명·손해보험협회 홈페이지를 통해 의료자문 현황을 공시하고 있다.

공시 전인 2014년 생명·손해보험사의 의료자문 건수는 5만4399건이었으나  2015년 6만6373건, 2016년 8만3580건, 2017년 9만8275건으로 지속적으로 증가해 왔다.

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업체별로 생명보험사 가운데서는 삼성생명이, 손해보험사에서는 삼성화재의 의료자문건수가 가장 많았다. 삼성생명은 지난해 3분기 5767건으로 전년 동기 대비 26.8% 줄인 반면 삼성화재는 1만4172건으로 10.9% 늘어났다.

생명보험사 중에서는 교보생명, 한화생명이 2000건을 훌쩍 넘어 상위권을 차지했다. 다만 교보생명, 한화생명 역시 2017년 3분기와 비교했을 때 약 24~40% 가량 의료자문 건수를 줄였다. 미래에셋생명 역시 PCA생명을 인수했음에도 불구하고 218건으로 줄였다.

하지만 손해보험사의 의료자문건수는 오히려 증가한 곳이 눈에 뜬다. KB손해보험의 의료자문건수는 8381건으로 전년 동기 대비 무려 58.9% 증가했다. MG손해보험은 222건에서 867건으로 4배 가까이 급증했다. 

KB손해보험 관계자는 “지난해 3월 장기손해보험 관련 시스템을 개편하면서 총 의료자문건수에 손해사정인 의뢰 건을 포함시켜 전체 의뢰 건이 증가했다”며 “타사는 아직까지 손해사정인 의뢰 건을 포함시키지 않는 경우도 있다”고 말했다.

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금감원은 보험사들이 소비자에게 보험금을 안 주거나 덜 주기 위해 의료자문을 남용한다고 보고 매뉴얼을 만들어서 자율적으로 시정하는 방안을 추진해왔다.

하지만 의료자문 건수가 줄어들지 않자 실효성이 없다고 보고 지난해 말부터 보험업감독업무시행세칙 개정을 추진하고 있다. 금감원은 올해 상반기 중 감독규정 개정 작업을 완료할 계획이다.

지난해 10월 국정감사에서도 의료자문 행위가 보험금 지급 거부 수단으로 악용되고 있다며 이를 방지할 수 있는 대책이 필요하다는 주장이 제기됐다. 정무위원회 소속 장병완 민주평화당 의원에 따르면 2014년에 비해 2017년 의료자문 건수는 두 배 이상 급증했으며 같은 기간 이를 인용해 보험금 지급을 거절한 비중도 30%에서 49%로 올랐다.

장병완 의원은 “의료자문제도는 보험사가 약관상 지급사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행하는 제도인데 이를 악용해 보험 지급을 거부하는 것은 명백한 보험사 갑질”이라고 꼬집었다.

[소비자가만드는신문=문지혜 기자]

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5개의 의견이 있습니다.
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토끼거북 2019-03-07 10:51:33    
암환자는 주치의가 질병코드로 입증해주는데 의료자문과 손해사정사가 왜 필요하단말인가!부지급 하기위한 수단으로 암환자들을 육체적으로 정신적으로 스트레스를 받게하며 치료를 방해하고 있다.국가 관계기관의 강력한 처벌이 있어야만 약자인 환자들에게 갑질을 못할것이다.암걸린것도 서러운데 보험사의 부당함으로 억울함은 어디에 호소해야할까요? 약자가 믿을수있는 곳은 과연 어디란 말입니까!!! 제발 못된 보험사들 손좀봐주세요.
117.***.***.55
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박삼재 2019-03-07 10:31:51    
긍감원의 태도도 여전히 미지근하다 즉 빠져나갈 구멍만 찾고 있는게 말투와 의식에서 느껴진다. 그러니 보험사가 여전히 큰 소리 치고 위법을 행하고밌는것이다. 어처구니 없는 보험금 부지급과 지연 관련해서 보험사와. 보험 담당자에게 과징금을 부과하는 법을 만들어야 한다.
49.***.***.51
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ryjt2001 2019-03-07 10:20:26    
각 보험사별로 의료자문의 명단을 공개하고, 그 의료자문의 별로 자문결과에 따른 보험금의 지급비율을 공개하라~~
125.***.***.18
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김근아 2019-03-07 09:32:03    
환자들, 특히 암환자의 피로도와 위중의 상태는 하루가 다르고 재발, 전이의 위험성은 늘 잠재해있어 환자의 상태를 직접 대면도없이 서류만으로 짐작하고 판단한다? 환자의 안위를 우선시 한다면 절대로 동의해서는 안될 일이다. 보험사의 손해사정사는 의료인이 아니다. 그런데 직접 치료한 담당의사의 소견을 무시한다면, 그에 대한 문제제기가 필요하다면 환자가 아닌 의사를 상대로 엄중한 책임을 묻는게 정상이다.
223.***.***.122
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김근아 2019-03-07 09:14:53    
엄중히 말해 의료법 위반이다. 의료자문을 악용하는 보험사에 합의하고 규정위반하고
있는 의료인들 명단도 공개하라. 왜 비공개하는가? 규정위반이면 보험사와 의료인 모두 처벌하라.
223.***.***.122
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