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뉴스 금융서비스

MRI·CT 자료 제출 안해도 경증치매보험 보장

2019년 07월 02일(화)
김건우 기자 kimgw@csnews.co.kr

경증치매증상에 대해서 MRI와 CT 같은 뇌영상검사에서 이상 소견이 발견되지 않더라도 종합적 평가를 통해 보험금을 받을 수 있는 길이 열렸다.

약관 상 치매진단 시 뇌영상검사 등 특정검사에서 이상소견이 반드시 확인되어야 하는지 여부 등이 명확하지 않아 분쟁 발생이 우려된데 따른 금융당국의 후속조치가 마련됐다.

금융감독원은 대한치매학회 의료자문 및 보험상품자문위원회 심의를 거쳐 치매 진단기준이 의학적 진료기준에 부합하도록 하고 치매보험금 지급조건도 소비자 입장에서 합리적으로 적용되도록 보험약관을 개선하겠다고 2일 밝혔다.

올해 3월 말 기준 치매보험 보유계약은 약 380만 건으로 최근 경증치매 보장확대 등으로 판매가 급증하고 있다. 지난해 순증 가입건수가 60만 건이었으나 올해 1분기에만 88만 건으로 폭발적인 증가세를 보이고 있는 상품이다.

금감원은 현행 약관상 치매 진단기준 및 보험금 지급조건이 일반 소비자 인식 및 의학적 기준 등과 차이가 있어 향후 보험금 분쟁요인이 될 우려가 있다는 점을 지적했다. 대표적으로 소비자들은 전문의가 실시하는 인지 및 사회 기능 검사인 CDR척도에 따라 보험금을 지급받는 것으로 이해하고 있으나 일부 보험사는 MRI 등 뇌영상검사상 이상소견을 필수 조건으로 요구한다는 것.

현재 치매진단은 치매전문의(신경과 또는 정신건강의학과)의 진단서에 의하고 이 진단은 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력 평가 및 뇌영상 검사 등의 종합적 평가에 기초하도록 하고 있다. 보험사 역시 도덕적 해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사결과 내용 제출을 요구할 수 있다. 그러나 자료 제출과정에서 MRI나 CT촬영 상 장애 증상이 발견되지 않으면 보험금 지급을 거부하고 있다는 것.

강한구 금감원 보험감리국장은 "2012년 라이나생명에서 처음 치매보험 상품신고를 했는데 당시 외형상 이상소견이 보험금 지급 필수요건이 아니었다"며 "그러나 이후 다른 생명보험사들이 라이나생명의 약관을 참고하는 과정에서 잘못 해석하면서 문제가 발생한 것으로 보인다"고 설명했다.

금감원은 뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매의 소견이 확인되지 않았다 하더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단할 수 있다는 점을 약관 개선안에 포함시켰다.

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▲ ⓒ금융감독원

또한 일부 보험사가 약관상 치매보험금 지급조건으로 특정 치매질병코드에 해당되거나 치매 약제를 일정기간 처방받을 것을 추가 요구하고 있으나 현재 의학적․사회적으로 통용되는 치매 질병을 한국표준질병사인분류표(KCD)로 분류하기 곤란한 경우가 있고 치매약제 투약사실 등은 치매진단시 필수 조건이 아니라는 점에서 개선될 예정이다.

금감원은 합리적 근거 없이 약관에 치매보험금 지급조건으로 추가된 특정 치매질병코드 및 약제투약 조건 등을 삭제해 전문의에 의해 치매로 진단되고 보장대상 CDR척도 기준에 부합하는 경우 치매보험금이 지급되도록 보험금 지급조건을 합리적으로 개선시킨다는 방침이다.

한편 금감원은 이달 중으로 약관 변경권고를 통해 올해 10월부터 약관 개선안을 반영한 치매보험 상품이 판매되도록 할 예정이다.

기존 판매상품에 대해서는 이달 중 감독행정을 통해 MRI등 뇌영상 검사상 이상소견이 없다는 이유‘만으로 또는 특정치매질병코드에 해당되지 않는다는 사유로 치매보험금 지급을 거절하지 않도록 각 보험사에 지도할 계획이다.

[소비자가만드는신문=김건우 기자]

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