금융감독원은 실손보험금 누수를 막고 소비자를 보호하기 위해 체외충격파 치료에 대한 분쟁조정기준을 마련했다고 24일 밝혔다.
오는 7월 1일부터 도수치료 관리급여 지정 시행을 앞두고 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 권유하는 '풍선효과'를 방지하기 위한 조치로 풀이된다.
체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환에 널리 쓰이는 대표적인 비급여 항목이다. 그러나 도수치료가 7월부터 관리급여로 묶이면 의료기관이 수가와 횟수 규제를 피해 체외충격파 치료로 환자를 유도할 가능성이 높아진다는 우려가 제기돼 왔다.
우려를 불식시키기 위해 대한의사협회가 관련 전문의학회 논의를 거쳐 자율 관리방안과 가이드라인을 먼저 마련했고 금감원이 이를 토대로 분쟁조정기준을 마련했다.
기준의 핵심은 치료 대상 부위, 횟수, 금기증 세 가지다.
먼저 보험금이 인정되는 치료 부위는 어깨관절(석회성 건염·회전근개 건변증), 팔꿈치관절(외측·내측상과염), 고관절(대전자 통증 증후군), 슬관절(슬개건염), 발목관절(아킬레스건염), 족부(족저근막염), 척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위로 한정된다.
치료 횟수는 부위당 연간 6회, 주 1회 이내로 제한하며 전체 연간 한도는 12회다. 좌우 양측을 동일 부위로 보기 때문에 양쪽 어깨를 치료해도 한도는 6회가 적용된다. 동일 회차에 여러 부위를 치료해도 1개 부위 의료비만 보상된다는 설명이다.
금기증에 해당하면 보험금을 받을 수 없다. 출혈 위험이 높은 환자, 치료 부위에 종양·감염 조직이 있는 경우, 임신 중, 급성 골절·파열, 18세 미만 성장판 근처 병변 등이 해당된다.
다만 중증 등으로 다수 부위에서 복합적으로 질환이 발생하는 특수한 사정이 있는 경우에는 연간 12회 초과 등 기준 일부를 미충족해도 치료 필요성을 추가 검토할 수 있다.
이번 기준은 7월 1일 이후 체외충격파 치료를 처음 받는 날부터 적용된다. 금감원은 소비자·보험사·의료기관이 손쉽게 기준을 확인할 수 있도록 금감원 홈페이지 분쟁조정정보 메뉴에 주요 내용을 게시할 예정이며 보험사도 실손보험 가입자에게 알림톡 등으로 개별 안내할 계획이다.
[소비자가만드는신문=장경진 기자]
