# 체외충격파 치료 보험사 자문 받았는데 보험금 지급 불가? = 경기도 평택시에 사는 박 모(남) 씨는 지난 6월 말 손목 체외충격파 치료를 받았다. 박 씨는 치료 전 병원 안내에 따라 실손보험 가입회사인 B보험사에 치료 제한 여부를 물었다. 보험사 직원은 "치료를 받아도 된다"고 답변했다고. 그러나 지난 2일 보상담당자로부터 치료비 30만 원을 지급할 수 없다는 통보를 받았고 담당 직원은 "자신은 모르는 일"이라는 취지로 답했다. 박 씨는 금융감독원이 보험사에 알림톡 등 개별 안내를 통해 소비자가 충분한 정보를 갖고 치료 여부를 결정할 수 있도록 지원하라고 밝혔지만 보험사 측이 홈페이지 공지 외에 개별 안내를 하지 않았다고 지적했다.
# 가이드라인 바뀌면서 체외충격파 보험금 지급 안돼 = 충청북도 음성군에 사는 이 모(남) 씨는 이 달 부터 의사의 진료 계획에 따라 주 2회 체외충격파치료를 받고 있다. 그러나 실손보험 가입 C보험사로부터 지난 1일부터 시행된 도수치료·체외충격파치료 관련 기준과 대한의사협회 가이드라인을 근거로 실손의료보험금 지급이 거절됐다. 이 씨는 본인이 가입한 실손보험 약관에는 의사협회 가이드라인을 근거로 보험금 지급을 제한할 수 있다는 조항이 명시돼 있지 않다며 약관에 없는 기준을 일방적으로 적용해 보험금을 거절한 것이 적법한지 소비자 권익을 침해하는 행위에 해당하는지 검토해달라고 요청했다.
지난 1일부터 도수치료가 관리급여로 지정되고 체외충격파에 대한 자율 가이드라인이 본격 시행되면서 일선 의료현장에서 실손보험금 지급 여부를 두고 혼선이 빚어지고 있다.
도수치료의 경우 이번 개정을 통해 관리급여로 지정됨에 따라 연간 이용 횟수가 15회로 제한되고 체외충격파 시술 역시 연간 12회로 제한하는 가이드라인이 시행됐는데 기존에 치료 목적으로 시술을 꾸준하게 받던 소비자들은 당혹스러워하고 있다.
◆ 실손보험 적용된다고 했는데...심사 받으니 '안된다'고 돌변
20일 소비자고발센터에 따르면 도수치료 관리급여와 체외충격파치료 분쟁조정기준 시행 이후 치료 횟수와 실손보험금 지급 여부를 두고 삼성화재, DB손해보험, 현대해상, KB손해보험, 메리츠화재 등 주요 손보사들에대한 소비자들의 불만 제보가 잇따르고 있다.
치료 전에 보험사에 확인해서 실손보험 처리가 가능하다고 안내를 받았지만 치료 후 보험금 청구를 하니 바뀐 기준에 따라 보험금 지급이 거절됐다는 내용이 대표적이다.
체외충격파 시술 관련 내용을 제보한 박 씨와 이 씨는 이 달부터 바뀐 체외충격파치료 가이드라인에 따라 보험금 지급 심사에서 탈락한 경우다.
보험사는 박 씨와 이 씨가 받은 체외충격파 치료가 대한의사협회 가이드라인 등 의학적 적정성 기준에 부합하지 않는다고 판단해 부지급했다. 그러나 소비자들은 병원에서 필요하다고 권한 치료를 받았을 뿐인데 사후 심사에서 다른 기준이 적용됐다며 억울함을 호소했다.
특히 박 씨의 경우 치료 전 보험사 측에 실손보험금 지급 가능 여부까지 자문을 받은 뒤 치료를 받았지만 보험사 측에서 바뀐 가이드라인을 핑계로 보험금 지급을 거절했다.
해당 가이드라인은 대한의사협회가 전문의학 연구 결과를 토대로 마련한 것으로 원칙적 인정 대상은 △어깨관절의 석회성 건염·회전근개 건변증 △팔꿈치 관절의 외측·내측상과염 △고관절의 대전자 통증 증후군 △슬관절의 슬개건염 △발목관절의 아킬레스건염 △족부의 족저근막염 △척추부의 경추·요추 근막통증증후군 등 7개 부위 질환이다.
첫 번째 사례는 바뀐 도수치료 실손보험금 지급 기준으로 인해 금전적 부담이 커져 지속적인 치료가 어려워진 경우다.
제보자 황 씨는 치료 목적으로 정기적으로 치료를 받았는데 바뀐 기준으로는 연간 12회까지만 가능한 상황으로 향후 치료 일정에 대해 고민하고 있는 상황이다.
대형 손해보험사 관계자는 “올해는 7월 1일부터 12월 31일까지 받은 도수치료 가운데 주 2회, 15회 이내의 관리급여 기준을 충족하면 가입한 실손보험 약관에 따라 보상 여부가 결정된다”며 “수술로 인한 관절 구축이나 강직 등 뚜렷한 소견이 있다는 의학적 판단이 있으면 최대 24회까지 인정될 수 있다”고 말했다.
도수치료 등 실손보험금 지급 기준이 바뀐 중대 사안이지만 기준 변경을 앞두고 보험사가 소비자에게 제도 변경 사항을 충분히 알렸는지에 대해서도 소비자들은 불만을 제기하고 있다.
제도 변경을 앞두고 보험사들은 실손보험 가입자에게 알림톡과 이메일을 통해 변경 사실을 고지했지만 일선 현장에서는 개별 안내를 받지 못했다거나 내용을 오해해 보험사 측과 실랑이를 벌이는 경우도 적지 않다.
더욱이 박 씨 사례처럼 보험사 측도 바뀐 규정에 따라 실손보험 청구 가능 여부를 잘못 알고 오안내를 할 정도로 혼란이 큰 상황이다.
또 다른 대형 손해보험사 관계자는 "이번에 정책적으로 치료가 제한되고 보험금이 부지급 되는 상황이 생기다 보니 소비자 불만이 늘어날수 있을 것"이라며 "소비자 입장에서는 내용을 이해하기 어려울 수 있는 만큼 오해가 생기지 않도록 알림톡 등을 통해 안내를 강화할 것"이라고 말했다.
조연행 금융소비자연맹 상임대표는 "관리급여 제도는 본질적으로 소비자 불만을 키울 수밖에 없는 구조이며 치료 여부는 의사의 고유 권한인데 이를 보험사와 정부가 협의해 제도화한 것은 소비자 권익 침해로 이어질 수 있다"며 "특히 오래 전 계약한 실손보험 가입자에게 새로운 제한 기준을 소급 적용하는 것은 계약 원칙에도 맞지 않으며 당국이 강력히 제재해야 할 문제"라고 말했다.
[소비자가만드는신문=장경진 기자]
